社会福祉法人神愛会

事故・ヒヤリハット報告手順

●事故・ヒヤリハットの分類

	区分	内容
ヒヤリハット	レベル１	準備や手順の間違いがあったが事故を未然に防止でき、入居者・利用者に実施／影響はなかった
	レベル２	事故が発生したが障害や損害はごく軽微で、入居者・利用者への医療処置は必要なかった
	レベル３	事故による障害や損害が軽微で施設内での処置で対応できた知らぬ間に外出していたが３０分程度以内に発見した
事故	レベル４	事故により医療機関での処置が必要となった誤嚥により呼吸困難となったが緊急処置（タッピング、ハイムリック法、吸引器使用など）により回復した知らぬ間に外出しており３０分以上経過後に発見した
	レベル５	事故により骨折した事故により継続した通院・入院・手術が必要となった誤嚥により救急搬送した知らぬ間に外出しており警察等に捜索を依頼した
	レベル６	事故が原因となって死亡した事故が原因となって障害が一生涯続く

●ヒヤリハット（レベル１～３）発生時の対応

プロセス

担当者

手順

問題の発生

発見者

・発生した内容に応じて状況を正確に把握し、【ヒヤリハット報告書(レベル3以下)】に記入する

・ユニット内での周知とリーダーの確認を経て部署責任者に提出する

報告内容確認

部署責任者

(ユニットリーダー)

・事故と思われる場合、不明瞭な点がある場合は、記入者に十分な状況確認を行い必要に応じて再度記入を促す

委員会へ報告

部署責任者

(ユニットリーダー)

・直近の安全対策委員会に報告。必要に応じて対応策を協議する

各部へ報告

各部主任

・安全対策委員会記録により各部署会議・ユニットリーダー会議（毎月1回）に報告・周知する

各ユニットへ報告

ユニットリーダー

・安全対策委員会記録により各ユニット会議（毎月1回）に報告・周知する

対応策の起案

当事者

部署責任者

(ユニットリーダー)

・委員会記録を基に対応策が必要と判断する事項について対応策（業務方法・備品準備・職員教育など）を起案する

対応策実行

現場職員

部署責任者

・対応策を実行し、効果を安全対策委員会に報告する

(ユニットリーダー)

対応策の確認

安全対策委員会

・対応策の結果・効果について確認する

●事故（レベル4～６）への対応

プロセス

担当者

手順

事故への対処

事故報告書の記入

発見者

・事故者の安全確保のため応援要請・救命措置など必要な処置を行う

・事故の様子を正確に、時系列メモ・写真により記録する

・可能な限り【事故発見者による記録項目チェックリスト】、【事故写真による共通報告シート】を使用する

・【事故報告書(レベル4以上)】に発見者が記入すべき欄までを記入し部署責任者に報告する。

事故報告書の確認

部署責任者

(ユニットリーダー)

・部署責任者は重大な介護ミス・過誤の場合は直ちに施設長（事務長）へ報告し、施設長（事務長）により適切な処置を行う

→当事者・関係職員からの聞き取り

　　→家族への報告

→安全対策委員会の招集・対応

→関係機関への通報

原因の分析

対応策の起案

部署責任者

(ユニットリーダー)

発見者

部署責任者と発見者等により事故の発生原因と再発防止策を検討する

対応策実行

部署責任者

(ユニットリーダー)

現場職員

・対応策を実行する。必要であれば手順書の作成や変更を指示し職員に周知徹底を図る

委員会へ報告

部署責任者

(ユニットリーダー)

・直近の安全対策委員会に報告し、委員により原因の分析と対応策を協議する

対応策の確認

安全対策委員会

・対応策が再発防止に対して効果があるかという観点で内容を確認する

・内容に不備があれば再度対応策を起案する

各部へ報告

各部主任

・安全対策委員会記録により各部署会議・ユニットリーダー会議（毎月1回）に報告・周知する

各ユニットへ報告

ユニットリーダー

・安全対策委員会記録により各ユニット会議（毎月1回）に報告・周知する

対応策の評価

安全対策委員会

・次回以降の安全対策委員会に対応策の結果を報告し、委員により評価する

・必要に応じて手順書、設備・備品、職員教育などの見直しを行う。